Skierowanie

Wywiad medyczny

Wypełnij dokładnie formularz aby ułatwić lekarzowi proces teleporady.

Wywiad medyczny

Rodzaj badania

Dolegliwości oraz ważne informacje dla lekarza

Czy jest Pani w ciąży?

Tak

Nie

Nie dotyczy

Dotychczasowa dokumentacja medyczna

Dodaj plik

Dodaj do 5 plików.
Akceptowane formaty: pdf, jpg, png

Dane pacjenta

Uzupełnij dane pacjenta i potwierdź, że korzystasz z usługi w swoim imieniu.

Dane osobowe pacjenta

Imię

Nazwisko

E-mail

Numer telefonu

Kraj / region Polska

Miasto

Kod pocztowy

Ulica

Numer domu/mieszkania

Nie posiadam numeru PESEL (opcjonalne)

PESEL

Numer paszportu

Kraj wydania paszportu

Data urodzenia

Opcje dodatkowe

Czas realizacji

Standard

Obsługa zgodnie z kolejnością zamówień.

Popularny wybór +20,00 zł

Ekspres

Priorytetowa obsługa poza kolejką.

Zgody

Wyrażenie niektórych zgód jest konieczne w celu realizacji konsultacji.

Zgody

Zaznacz wszystkie zgody

Akceptuję, że po realizacji usługi tracę prawo do odstąpienia od umowy i wyrażam zgodę na jej rozpoczęcie.

Akceptuję Regulamin.

Akceptuję Politykę Prywatności i przetwarzanie moich danych w celu realizacji usługi medycznej.

Wyrażam zgodę na kontakt telefoniczny i SMS z ofertami, promocjami i kodami rabatowymi, w tym z kodem rabatowym 20% na kolejne zamówienie.

Wyrażam zgodę na otrzymywanie ofert, kodów rabatowych i newslettera na mój adres e-mail.

Podsumowanie